מבוא
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל להמשיך לעבוד בהיקף מלא או חלקי עקב מגבלה פיזית, נפשית או רפואית. לפיצוי חודשי בשל אובדן כושר עבודה, זכאי מי שיש ברשותו פוליסת ביטוח, הכוללת כיסוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי או מלא, או לחילופין מי שמחזיק בתוכנית פנסיה הכוללת כיסוי לפנסיית נכות (ברוב תוכניות הפנסיה יש כיסוי כזה). במקרים רבים, הכיסוי הביטוחי כולל גם פטור מתשלום פרמיות הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה.
מתי ניתן לתבוע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה?
תביעת אובדן כושר עבודה עשויה להיות רלוונטית כאשר מתקיימים התנאים הבאים:
פגיעה בכושר העבודה: הפגיעה יכולה להיות זמנית או קבועה, מלאה או חלקית.
כיסוי ביטוחי: המבוטח מחזיק בפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה.
עמידה בתנאי הפוליסה: על המבוטח לעמוד בתנאים הספציפיים המוגדרים בפוליסה. בד"כ :
אי כושר עבודה מלא – קרי פגיעה ביכולת ההשתכרות בשיעור של 75% לפחות ע"פ קביעת מומחה רפואי. לחילופין, במקרים בהם נרכש כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי – פגיעה ביכולת ההשתכרות בשיעור של החל מ- 25% ומעלה, הפיצוי במקרה זה הינו יחסי לשיעור הפגיעה באובדן כושר העבודה.
תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה חלפה (על פי רוב בפוליסה הבסיסית מדובר על תקופת המתנה של 3 חודשים אך לעיתים בהתאם לטיב הכיסוי שנרכש אף פחות מכך).
קיימת ירידה בהכנסה/ות של המבוטח.
שלבים בתביעת אובדן כושר עבודה
איסוף מסמכים רפואיים: על המבוטח להציג מסמכים רפואיים המעידים על פגיעה בכושר העבודה ולחילופין חוות דעת רפואיות של מומחה תעסוקתי או אחר, המעידות על המצב הרפואי והשפעתו על כושר העבודה.
בדיקת תנאי הפוליסה: יש לוודא שנרכש כיסוי ביטוחי ולוודא עמידה בתנאי הכיסוי הביטוחי לרבות הגדרות “אובדן כושר עבודה” וסייגים לתביעה.הגדרת אובדן כושר העבודה יכולה להשתנות בין סוגי הפוליסות. ישנן פוליסות המקנות כיסוי בכל מקרה שבו המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק שבו עסק עד קרות מקרה הביטוח. ישנם פוליסות המקנות כיסוי במקרה שבו המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק שבו עסק עד קרות מקרה הביטוח ואף אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו וניסיונו.
הגשת התביעה לחברת הביטוח: יש למלא טפסי תביעה ולצרף את כל המסמכים הנדרשים כאשר יש סוכן ביטוח ניתן להעזר בו ולחילופין ניתן להעזר בעו"ד. חשוב למלא את הטפסים ולצרף את המסמכים המתאימים באופן שיגדיל את סיכויי התביעה להתקבל. לעיתים מילוי לא נכון של טופסי התביעה וצירוף מסמכים לא מתאימים, עלול לפגוע בסיכויי התביעה להתקבל.
מעקב ובירור: במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לדרוש מהמבוטח מסמכים נוספים לרבות חוות דעת ולעיתים בדיקה ע"י מומחה/ים מטעמה. חברות הביטוח מפעילות לעיתים חוקרים כדי לבדוק את אמיתות הטענות. חקירה יכולה לכלול ניטור של המדיות החברתיות לגבי פרסומים הנוגעים למבוטח (פייסבוק, אינסטגרם וכו'), פניה למבוטח בסיפור כיסוי או לבני משפחה, מכרים, עובדים או מעסיקים וכד'. לעיתים יכולה החקירה לכלול גם מעקב פיזי.
מה לעשות במקרה של דחיית התביעה?
מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח על מנת למצות את הזכויות.
דגשים חשובים לתביעה מוצלחת
עמידה בזמנים: יש להגיש את התביעה במועד ולפעול במסגרת התקופות הקבועות בחוק או בפוליסה. חשוב להדגיש שתביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מתיישנת בתוך שלוש שנים ממועד הזכאות. אין די בפניה למבטח, וככל שתקפות ההתיישנות קרובה ולא ניתנה הסכמה של חברת הביטוח להאריך את תקופת ההתיישנות, יש הכרח להגיש תביעה לבית המשפט על מנת לעצור את מרוץ ההתיישנות.
תיעוד מלא: יש לשמור על כל המסמכים הרלוונטיים, מסמכים רפואיים, כולל תכתובות עם חברת הביטוח, לרבות מסמכים מביטוח לאומי, קבלות בגין טיפולים שניתנו, תלושי שכר, מכתב פיטורין במקרה של פיטורין וכל מסמך שעשוי להיות רלבנטי.
ליווי משפטי: ייעוץ משפטי מוקדם עשוי למנוע טעויות ולחסוך זמן יקר.
מה כולל התהליך במשרדינו:
אנו מעדיפים לקיים פגישה פרונטלית אבל קיימת אפשרות גם לפגישה בזום לאחר שהמסמכים הרלבנטיים יועברו קודם לכן.
במסגרת הפגישה נתעד את סיפור המקרה, נבחן את הכיסוי הביטוחי ואת התיעוד הרפואי ונסביר ללקוח מה סיכויי תביעתו ומה הן אפשרויות הפעולה למיצוי זכויותיו, וכיצד להמנע מטעויות שתפגענה בסיכויי תביעתו להתקבל.
לעיתים ניתן יהיה להסתפק במכתב דרישה ולעיתים לא יהיה מנוס מהגשת תביעה לערכאות.
משרדינו מצוי בקשר עם מומחים רפואיים רבים בתחומי רפואה מגוונים וככל שתדרש חוות דעת רופא מומחה אנו נאסוף את התיעוד הרפואי ונפנה את הלקוח למומחה המתאים.
מרבית תביעות אובדן כושר העבודה מסתיימות בהסדר פשרה לעיתים בהליך של גישור, לעיתים במו"מ ישיר מול חברת הביטוח, לעיתים על בסיס הצעת פשרה של בית המשפט.
שכ"ט – ע"פ רוב, שכ"ט של משרדינו מותנה בהצלחת התביעה וישולם באחוזים מתוך הסכום שיקבל המבוטח, כאשר במידה ולא ישולם למבוטח פיצוי, לא יגבה שכ"ט.
סיכום
תביעת אובדן כושר עבודה עשויה להיות תהליך מורכב הדורש ידע ומומחיות. ליווי משפטי מקצועי יכול להבטיח את מיצוי הזכויות מול חברת הביטוח ולקדם את קבלת הפיצוי המגיע. אם אתם מתמודדים עם אובדן כושר עבודה, צרו קשר עם משרדנו לקבלת ייעוץ וליווי אישי.
