בכל שנה אלפי אנשים מוכרים כנפגעי אובדן כושר עבודה, על רקע פיזי או נפשי. רבים לא יודעים כי הסימפטומים, הכאבים וההגבלות הרפואיות השונות אותן הם חווים מאפשרים קבלת פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, קבוע או זמני.
כל אדם בישראל מבוטח דרך הביטוח הלאומי למקרה של נכות או אובדן כושר עבודה, חלקי או מלא, עקב מחלת מקצוע או בשל תאונת עבודה. לרבים בישראל קיימת גם פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה במסגרת ביטוחי המנהלים, קרן הפנסיה או כפוליסה פרטית.
יחד עם זאת, בכל אחד מהמקרים מיצוי הזכויות אינו תהליך פשוט וקל. ריכזנו לפניכם הסבר כללי על תחום אובדן כושר העבודה, המתבסס על ניסיון רב שנים, שיסייע לכם להבין מה ניתן לעשות אם נפגע כושר עבודתכם.
מה היא מחלת מקצוע?
בשנים האחרונות העולם המשפטי והעולם הרפואי הכירו בקיומן של מחלות מקצוע, אשר לעיתים גורמות לפגיעה בכושר העבודה. על פי הגדרת המוסד לבטיחות ולגהות: "מחלת מקצוע היא מחלה שהעובד נפגע בה עקב עבודתו או עיסוקו, בהיותו חשוף במקום עבודתו לגורמים מזיקים שונים בתנאים סביבתיים מסוימים כתוצאה מחשיפה חוזרת לגורמים המזיקים במשך זמן מסוים".
בשנים האחרונות המוסד לבטיחות ולגהות אף הכיר בגורמי סיכון נוספים בהם גורמים פסיכו-חברתיים כדוגמת עומס עבודה, שחיקה, לחץ ניהולי ותרבות ארגונית לא ראויה שנמצאו כבעלי קשר ישיר לשיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם, סוכרת, השמנת יתר ותסמונת מטבולית. תופעות אלו נצפו גם בקרב אנשים המקיימים פעילות גופנית סדירה.
מה הוא אובדן כושר עבודה?
מדובר במצב בו עובד איבד את יכולתו להשתכר מעבודה באופן מלא או חלקי ועקב כך חלה ירידה בהכנסתו, באופן זמני או קבוע, חלקי או מלא, בעקבות תאונה או מחלה.
במסגרת תוכניות הפנסיה הנערכות לעובדים במקום העבודה, נכלל גם כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
ישנן מספר הגדרות לאובדן כושר עבודה. על פי ההגדרה הבסיסית, מי שמצוי באובדן כושר עבודה הוא מי שנבצר ממנו לעבוד בעיסוק שבו עסק עד קרות האירוע ושאינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו או לניסיונו המקצועי. הגדרה זו מקלה על חברת הביטוח לטעון כי המבוטח יכול בנקל לשנות את מקצועו למקצוע סביר אחר, ולכן אינו מצוי באובדן כושר עבודה.
הגדרות טובות יותר מכירות באובדן כושר עבודה כל אימת שהמבוטח אינו יכול להמשיך לעסוק בעיסוק שבו עסק עד למועד האירוע ובפוליסות מסוג זה גם קל יותר לממש את הזכות לפיצוי.
בנוסף, קיימת חשיבות רבה לאופן שבו הוגדר העיסוק בפוליסה. ככל שהגדרת העיסוק רחבה יותר, כך קשה לעמוד בתנאים הנדרשים למימוש הפוליסה, משום שחברת הביטוח יכולה בקלות לטעון כי המבוטח יכול לחזור לעיסוקו כולו או חלקו. לדוגמה, אם סמנכ”ל פיתוח בחברת היי-טק רשום בפוליסה בעיסוקו כסמנכ”ל (ללא התייחסות ספציפית לתפקידו), ובשל פגיעה בעיניו אינו יכול לעבוד מספר שעות ברצף מול מסך מחשב כנדרש בתפקידו, חברת הביטוח עשויה לטעון כי מצבו אינו עונה להגדרה של אובדן כושר עבודה משום שהוא יכול לבצע תפקידים ניהוליים כסמנכ”ל בתחום אחר, שאינם מצריכים עבודה רציפה מול מסך מחשב.
מה יש לעשות בכדי למצות את הזכויות?
לרוב לא קל לממש את מלוא הזכויות בפוליסת אובן כושר העבודה. קושי רב עוד יותר טמון במצבים בהם נטען לפגיעה חלקית בכושר העבודה או כאשר מדובר בפוליסות הכוללות סכומי פיצוי גבוהים ותקופת התחייבות ארוכה לתשלום. במקרים אלו נדרשת התערבות מקצועית של משרד עורך דין מומחה בתחום אובדן כושר עבודה אשר יסייע למבוטח למצות כראוי את זכויות מחברת הביטוח.
חשוב לדעת כי אין כל טעם להחזיק בכפל פוליסות לאובדן כושר עבודה בסכומים העולים על השכר המשולם בפועל. במקרה בו חלילה תאלצו למצות את הפוליסה בשל אירוע אובדן כושר עבודה, תוכלו לתבוע מפוליסה אחת או מכולן יחד קצבה בגובה שאינה עולה על 75% מההכנסה הממוצעת בדרך כלל בשנה שלפני האירוע, אך לא יותר מכך.
אם אתם מרגישים כי קשה לכם מסיבות רפואיות או נפשיות לבצע את עבודתכם, לכו לרופא והיבדקו. אם רופא מומחה או רופא תעסוקתי קבע כי המשך עבודתכם יכול לסכן את בריאותכם או כי בשל מצבכם הבריאותי נמנע מכם לעבוד לתקופת זמן מוגבלת או קבועה – אתם זכאים לתבוע את זכויותיכם הן מהביטוח הלאומי והן מחברת הביטוח שלכם. פנו לאיש מקצוע בתחום המשפטי על מנת שיסייע לכם לעמוד על זכויותיכם המלאות לאובדן כושר עבודה, הרי זו הסיבה בגינן נרכשו פוליסות הגנה אלה.